Altenpfleger*in Pflegebericht: Muster Vorlage downloaden

Ein Pflegebericht in der Altenpflege ist ein Dokument, das detailliert alle relevanten Informationen über den Pflegeverlauf und den Zustand eines Patienten festhält. Dieser Bericht dient als wichtige Grundlage für die tägliche Pflege und stellt sicher, dass alle Beteiligten über den Gesundheitszustand und die durchgeführten Maßnahmen informiert sind. Im Pflegebericht werden pflegerische Tätigkeiten, wie z. B. die Unterstützung bei der Körperpflege, die Verabreichung von Medikamenten oder die Durchführung medizinischer Maßnahmen, dokumentiert. Auch Veränderungen im Zustand des Patienten, wie etwa neue Symptome oder Fortschritte, werden festgehalten. Pflegeberichte sind nicht nur wichtig für die Qualitätssicherung der Pflege, sondern auch rechtlich relevant, da sie den Verlauf der Betreuung transparent machen und als Nachweis für die durchgeführten Maßnahmen dienen. Sie sind ein essenzielles Kommunikationsmittel innerhalb des Pflege-Teams und mit anderen Fachkräften wie Ärzten und Therapeuten.

Ein Pflegebericht wird in der Altenpflege in regelmäßigen Abständen erstellt, um den Zustand des Patienten sowie durchgeführte pflegerische Maßnahmen zu dokumentieren. In der Regel wird ein Pflegebericht zu Beginn jeder Schicht, also einmal täglich, verfasst, um den Tagesverlauf der Pflege zu protokollieren. Zusätzlich werden Pflegeberichte bei Änderungen im Gesundheitszustand des Patienten, bei der Verabreichung von Medikamenten oder der Durchführung von besonderen Maßnahmen (z.B. Wundversorgung) erstellt. Ebenso werden Notfälle oder unerwartete Ereignisse sofort im Bericht festgehalten. Diese regelmäßige und detailgetreue Dokumentation ist entscheidend für die Kommunikation zwischen den Pflegekräften sowie für die Qualitätssicherung und rechtliche Absicherung der Pflege.

Der Zugang zum Pflegebericht ist in der Altenpflege streng geregelt und unterliegt dem Datenschutz sowie den beruflichen Schweigepflichten. Grundsätzlich haben nur Personen Zugang, die direkt an der Pflege des Patienten beteiligt sind. Dazu gehören in erster Linie die Pflegekräfte, die die Pflege durchführen und sich täglich über den aktuellen Gesundheitszustand des Patienten informieren müssen. Auch Ärzte, die für die medizinische Behandlung des Patienten zuständig sind, haben Zugriff auf die Pflegeberichte, um sich ein umfassendes Bild vom Zustand des Patienten zu machen und ihre Behandlungsentscheidungen darauf abzustimmen. Darüber hinaus haben auch die Einrichtungsleitung und Qualitätsbeauftragte das Recht, Pflegeberichte einzusehen, jedoch nur, wenn dies zur Sicherstellung der Pflegequalität oder zu Audits und Überprüfungen erforderlich ist. Angehörige des Patienten können nur dann Zugang zu den Pflegeberichten erhalten, wenn der Patient ihnen ausdrücklich sein Einverständnis gibt oder dies aus rechtlichen Gründen erforderlich ist. Es ist entscheidend, dass die Informationen im Pflegebericht nur für diejenigen zugänglich sind, die einen legitimen Bedarf haben, da die persönlichen und medizinischen Daten des Patienten dem Datenschutz unterliegen und eine Verletzung der Privatsphäre ernsthafte rechtliche Konsequenzen haben kann.

Hier findest du einige gängige Fragen rund um den Pflegebericht von Altenpfleger*innen.